Con fecha de hoy, solicito a la Junta Directiva mi ingreso como Socio/a Titular  en la  Sociedad Española de Astrología, haciendo aceptación expresa de los derechos y deberes inherentes al Socio y de conformidad con sus Estatutos Sociales.
En __________________  a ___ de ___________________ de 200_
 

Firma:

 
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DATOS PERSONALES:  

Primer Apellido

 Segundo apellido DNI:
Domicilio C/

Nº

Piso

Pta

 Población

DP

 Provincia
Teléfono: Móvil

E-mail:

Pág. Web:

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FORMA DE PAGO: El abono de mis cuotas de Socio se hará en el Primer Trimestre
o bien con  

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El importe de la Inscripción es de 20 €, siendo la cuota anual para el año 2011 de 65€, y para los Socios/as fuera de España de 85 €, debido al incremento de los gastos de envío, del Boletín Informativo SPICA, que se envía trimestralmente.
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Datos para la TRANSFERENCIA BANCARIA:
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Titular de la Cuenta: Sociedad Española de Astrología (SEA)
Entidad: BBVA. c/ Moreras nº 42. Majadahonda  28220 (MADRID)
Nº de la Cuenta: 0182/6387/04/0201502626
Nota. Hacer constar en la Transferencia:Cuota anual del año_ _ _ _ y el NOMBRE y APELLIDOS del Socio/a
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o bien

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Datos para la DOMICILIACIÓN BANCARIA:
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AUTORIZACIÓN BANCARIA: Con esta fecha autorizo el cargo a mí
Cuenta  de esa Agencia, los recibos presentados a mi nombre por la
Sociedad Española de Astrología (SEA) y correspondientes a mis
Cuotas  anuales como socio/a. 

Dirección  
ENTIDAD CTRL

Nº DE CUENTA

  
 
Nombre completo del titular de la Cuenta:
 
Fecha: de de 201_
Firma del titular de la Cuenta